FORMULIR PENDAFTARAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN /PRAKTEK DUNIA USAHA/PRAKTEK KERJA INDUSTRI
MELALUI SIC
A. IDENTITAS PESERTA
· NAMA
· JENIS KELAMIN
· TTL
· AGAMA
· ALAMAT LENGKAP
· NO HP PESERTA
· NIS / NIM
· NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
· ALAMAT SEKOLAH/UNIVERSITAS
· PROGRAM KEAHLIAN PESERTA
· EMAIL & FACEBOOK
B. PEMBIMBING/PENANGGUNGJAWAB PKL/PDU/PRAKERIND
o NAMA
o NIP
o NO HP/TELP
o ALAMAT LENGKAP
C. IDENTITAS ORANGTUA PESERTA
o NAMA AYAH :
i. PEKERJAAN
ii. UMUR/USIA
o NAMA IBU :
i. PEKERJAAN
ii. UMUR/USIA
o NO HP/TELP
o ALAMAT LENGKAP
D. LAIN-LAIN
· Sebutkan Sakit yang pernah dialami anda :
......................................................................
......................................................................
· Apakah anda bisa mengendarai Sepeda Motor dengan benar ? ( Sudah / Belum )
· Apakah anda sudah memiliki SIM ? ( Sudah / Belum )
· Sebutkan Organisasi yang sudah pernah anda ikuti ...............................................................
· Berapa jumlah saudara dalam keluarga anda? ( ........................... )
· Apakah anda memiliki Laptop (Notebook)/ Netbook ? ( Ya / Tidak )
· Apakah anda memiliki kamera digital / Handycam ? (Kamera Digital / Handycam / Tidak Punya )
TAMBAHAN UNTUK PESERTA PKL/PRAKERIND
1. TULISKAN MATERI DAN PRAKTEK JURUSAN MULTIMEDIA / JURUSAN TEKNIK
KOMPUTER DAN JARINGAN SELAMA DISEKOLAH / Universitas ANDA
a. (misal) Macromedia Flash
b. (misal) Perakitan Komputer
c. …………………………………………………………….
d. …………………………………………………………….
e. …………………………………………………………….
f. …………………………………………………………….
g. …………………………………………………………….
h. …………………………………………………………….
i. …………………………………………………………….
j. …………………………………………………………….
k. …………………………………………………………….
l. …………………………………………………………….
m. …………………………………………………………….
n. …………………………………………………………….
o. …………………………………………………………….
2. Sebutkan Keterampilan / Skill yang sudah anda kuasai sampai saat
ini (Jurusan Multimedia & Teknik Komputer dan Jaringan )
a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
d. …………………………………………………………….
e. …………………………………………………………….
f. …………………………………………………………….
3. Sebutkan Hobi yang anda sukai selama ini
a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
4. Sebutkan Cita-cita anda setelah lulus Sekolah / Kuliah
a. …………………………………………………………….
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
5. Apakah yang anda inginkan selama PKL/Prakerind berlangsung? (Lingkari yang anda inginkan)
1) SERTIFIKAT/PIAGAM PENGHARGAAN
2) Dibantu Pembuatan Laporan PKL/ Prakerind oleh Pihak SIC
3) Ikut Berbagai Pelatihan Gratis di SIC Bidang Multimedia dan Komputer
sebagai Bekal sambil menerapkan di badan Usaha/Tempat Usaha yang
disediakan oleh PIhak SIC
4) Tuliskan lagi keinginan anda :
o .......................................................................................................................
o ............................................................................................................................
o ............................................................................................................................
· FORMULIR DAN KETENTUAN INI DICOPY SEBANYAK 4X , Diberikan kepada :
1. Pihak Sekolah
2. Pihak Keluarga
3. Pihak Peserta PKL
4. Pihak SIC
Yogyakarta, ................................
Pihak Sekolah Pihak Peserta
..............................
................................
Pihak Keluarga Pihak SIC
Postingan
